A nova tecnologia no sistema da operadora vai rastrear adulterações documentais e esquemas fraudulentos
A Unimed Vitória fechou uma clínica no bairro Jardim Camburi, em Vitória, após identificar um esquema de fraude envolvendo atendimentos a crianças que, na prática, nunca existiram.
Segundo a cooperativa médica, a ação faz parte de uma ofensiva para coibir fraudes no sistema de saúde suplementar, por meio de investimentos em tecnologia e reforço na segurança dos atendimentos.
A fraude foi descoberta após uma atualização no sistema da Unimed que passou a cruzar informações com o uso de ferramentas como geolocalização e reconhecimento facial. Com esses recursos, é possível verificar se o paciente realmente esteve presente na consulta e se a carteirinha do plano foi utilizada corretamente.
Durante uma auditoria, a operadora de saúde identificou a ausência de 40 crianças que, segundo os registros, estariam em tratamento de neurodesenvolvimento. O caso revelou a existência de “pacientes fantasmas”, criados por clínicas conveniadas para receber pagamentos indevidos por atendimentos fictícios.
Segundo o diretor-presidente da Unimed Vitória, Fabiano Pimentel, o esquema envolve clínicas que mantêm convênios com diversos planos de saúde, fazendo com que uma mesma criança conste como paciente em todos eles simultaneamente. “Não é possível que uma criança passe 24 horas por dia dentro de um ambiente clínico. Além disso, encontramos registros de atendimentos nos fins de semana em locais que nem sequer funcionam nesses dias”, afirma.
Clínica alvo de investigação foi fechada
A clínica investigada foi fechada após denúncia formalizada pela cooperativa, que também registrou boletim de ocorrência e comunicou o caso ao Ministério Público do Espírito Santo.
O prejuízo estimado chega a R$ 1,49 milhão por ano, considerando um protocolo padrão da Unimed com 12 horas semanais de terapia ABA, incluindo psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo.
Para prevenir novos casos, a Unimed orienta os beneficiários a não deixarem suas carteirinhas – nem as de filhos ou acompanhantes – sob a guarda de clínicas ou hospitais. “Nossos clientes também são vítimas dessas fraudes. Estamos adotando novas medidas para garantir mais segurança e um atendimento de confiança”, ressalta Pimentel.
